Démences : entre business, surmédicalisation et abandon
Les syndromes démentiels, définis comme une altération progressive de plusieurs facultés mentales complexes entraînant une perte d'autonomie, touchent environ 10% des plus de 65 ans. Jusqu'à 70% d'entre eux sont dégénératifs et non accessibles à un traitement étiologique modifiant le pronostic de la maladie. Il s'avère que notre société vieillissante ne s'est pas préparée à leur prise en charge.
Trop souvent encore, des examens simples et peu coûteux (biologie sanguine, imagerie radiologique, testing neuropsychologique) visant à identifier des étiologies potentiellement réversibles ne sont pas réalisés, une démence dégénérative étant rapidement présumée. A contrario, des moyens très onéreux (imagerie isotopique, recherche de "marqueurs" n'ayant pas de spécificité, consultations itératives,...) sont régulièrement mobilisés pour différencier les pathologies dégénératives... qui ne bénéficient pourtant d'aucune thérapeutique spécifique démontrée efficace et dont le diagnostic demeure avant tout d'exclusion. De tels examens devraient être réservés aux protocoles d'études. Des médicaments, chers et aux nombreux effets secondaires, sont prescrits en masse alors que leur seul bénéfice démontré est comportemental et transitoire.
En parallèle, les services d'urgences font face à un nombre croissant de patients âgés, présentant des troubles cognitifs connus de longue date, adressés par leurs proches, leurs voisins ou leur médecin généraliste pour divers incidents, "prise en charge sociale" ou "placement". Il en résulte une surcharge de travail pour les services concernés, des hospitalisations longues en attente d'une place en maison de repos et une exposition aux risques iatrogènes. Or, ces hospitalisations ne résultent généralement que d'un accompagnement social et para-médical insuffisant. Le placement via une structure hospitalière d'un patient atteint d'une "démence dépassée" était et devrait rester l'exception. Il est devenu fréquent.
Participant de cette médicalisation erratique, un concept récent tend à s'imposer : le Mild Cognitive Impairment (MCI). Définit comme la co-existence de plaintes cognitives, d'une autonomie intacte et de performances aux tests cognitifs dans les limites de la "normale" mais s'écartant de plus d'1,5 déviations standards de la moyenne. Il est ainsi sensé définir un stade entre vieillissement physiologique et démence. Pourtant, aucune étude n'a pu démontrer un lien significatif entre le MCI et l'évolution vers une démence, certaines se bornant à énoncer des données "suggérant" un risque légèrement majoré (5 à 15% contre 1 à 5% pour des témoins).
Peu importe cela et qu'aucun "traitement" n'ait jamais démontré pouvoir enrayer cette hypothétique progression, les conséquences sont là. Une large étude rétrospective a démontré que 90% des médecins américains considéraient le MCI non pas comme une catégorie à risque mais comme une "maladie" en soi. Si 20% d'entre eux considéraient ce diagnostic inutilisable en pratique clinique et son annonce par trop génératrice d'anxiété auprès des patients, 70% admettaient l'utiliser couramment pour justifier une majoration de leurs honoraires et le même pourcentage déclarait prescrire aux patients concernés des médicaments sans aucune base rationnelle. Plusieurs centaines de milliers de personnes sont de ce fait ainsi médiquées et plusieurs millions définies comme "pré-démentes" suivies régulièrement en consultation.1
Témoignant du même processus, une large publicité à été donnée à des études sur des dépistages biologiques visant à identifier des sujets asymptomatique "à risque de développer" une démence. Outre le fait qu'aucune de ces études n'a encore atteint le seuil de significativité statistique, les taux de faux positifs "suggérés" sont inacceptables. Des kits de dépistage sont pourtant déjà envisagés par diverses firmes...
La maladie et sa gestion sont toujours des constructions intellectuelles médicales et collectives. Celles-ci ne sont justifiées que par l'apport positif aux patients et à la collectivité. Nous sommes aujourd'hui confrontés à une population vieillissante et nous n'avons pas pensé son accompagnement. Cette impréparation génère détresse, souffrances et coûts exorbitants partiellement évitables à l'heure où le secteur des soins de santé se voit menacé d'une drastique cure d'austérité. Il est urgent que les différents intervenants et le législateur définissent des cadres de pensée et d'action communs.
Il faut rappeler le rôle central des médecins généralistes dans le dépistage clinique des véritables syndromes démentiels. Rappeler que l'essentiel, une fois ceux-ci confirmés, reste d'exclure les causes curables. Et qu'une fois celles-ci exclues, le seul "traitement" démontré utile reste la prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires, une prise charge gériatrique globale, un traitement symptomatique le plus minimaliste possible et, surtout, la planification de moyens para-médicaux et sociaux. La médicalisation à outrance actuellement à l'oeuvre est aussi nuisible pour les patients et la collectivité qu'inutile.
Auteur(s)
Dr Shanan Khairi, MD
1Robert JS et al., Mild cognitive impairment in clinical care : a survey of American Academy of Neurology members, Neurology, 2010 Aug 3;75(5):425-31